La dieta cetogénica para Glut 1

La dieta cetogénica para Glut 1 es el tratamiento mas efectivo que existe, hasta la fecha. Es un tipo de alimentación que se utiliza desde hace siglos como tratamiento anticonvulsivo. Se caracteriza por contener una elevada proporción de grasas. La dieta tiene un aporte de hidratos de carbono mínimo y una cantidad de proteínas suficiente para permitir el crecimiento y desarrollo.

Con la dieta cetogénica se quiere conseguir una mayor estabilidad funcional neuronal por medio de diversos mecanismos. Lograr acciones neuroinhibitorias frente a estas crisis convulsivas. Es la mejor alternativa para conseguir energía cerebral.

Está indicada en el Déficit de Glut-1, epilepsia refractaria y en el Déficit de piruvato deshidrogenasa (PDH). También se utiliza en otro tipo de patologías. Es un recurso terapéutico que debe ser controlado por un equipo con experiencia. Se debe valorar la respuesta al mismo y vigilar los posibles efectos secundarios.

 

Qué debes saber sobre dieta cetogénica para Glut 1

La información que existe sobre la dieta cetógenica hasta la fecha es escasa. La mayoría de la información es sobre dieta cetogénica en general. Este tipo de dieta se comenzó a usar en epilepsias refractarias a los tratamientos antiepilepticos. Es importante que tengamos más información sobre dieta cetogénica para Glut 1.

Se deben elaborar dietas que se ajusten a la necesidad de cada paciente, es importante trabajar de un modo muy personal. Se debe personalizar la dieta teniendo en cuenta el perfil metabólico y neuronal de un paciente con Glut 1. No solo buscamos terminar con las crisis epilepticas, si las hubiera, también existen otros síntomas en esta patología que mejoran muchísimo con este tratamiento. Esto requiere dedicar mucho tiempo por parte del profesional, que debe también formar a la familia ya que llevará el manejo de la dieta en el día a día.

Para comprender este tipo de tratamiento y que las familias en casa puedan manejarse con el, deben conocer que es muy importante saber las calorías diarias que debe tomar el paciente según su edad y peso. Otro punto importante es entender que es el “ratio” en la Dieta Cetogénica. El ratio es la proporción de grasa por cada gramo de carbohidrato y proteína combinados. Esto lo recomienda el profesional y debe informar a la familia.

Normalmente se comienza la dieta con un ratio 2.1, esto quiere decir que el paciente comerá 2 partes de grasa y una de carbohidratos + proteínas. Luego, según el caso y las necesidades se puede subir a ratios más altos (3.1 ; 4.1), en algunos casos ratios intermedios. A pesar que tanto los hidratos de carbono como las proteínas en la dieta están restringidos, es necesario proveer adecuadas cantidades de ambos. Esto debe aplicarlo el profesional, quien implanta la dieta al paciente y leva el control sobre ella en colaboración con la familia. Teniendo claro ésto y una vez se tenga experiencia con la dieta, la familia podría elaborar algunos menús en casa según los gustos y necesidades del paciente. Para ello sería necesario tener acceso a una aplicación informática que ayude a calcular calorías diarias y ratio del menú introduciendo los valores nutricionales de cada alimento. Esto se podría hacer observando los valores nutricionales de cada alimento en el etiquetado. Para el valor nutricional de los alimentos frescos o frescos cocinados existe una base de datos de consulta recomendada por los expertos llamada Bedca.

En ocasiones las dietas por equivalencias de raciones, que actualmente se implantan en los hospitales, no funcionan en todos los casos con Glut 1. Se trabaja incesantemente para obtener información de porqué ocurre y cual sería la dieta más adecuada en cada caso. Las familias y los hospitales deben saber que existen variantes en el modo de tomar la dieta y buscar opciones antes de rendirse pensando que el tratamiento no va a funcionar. (Se especifican algunas más abajo)

Qué sustancias se deben evitar y cuáles tomar

Un paciente con Glut 1 no transporta correctamente los azucares y por tanto, anularlos ayuda. Además de implantar una dieta cetogénica con alto porcentaje en grasa para que el metabolismo la use proporcionando energía cerebral. Un paciente con Glut 1 no debe tomar glucosa ni azucares.

En este punto hay que comprender que las sustancias derivadas del azúcar son metabolizadas de forma diferente. Unas sustancias pasan por la sangre y otras no.

El hospital Sant Joan de Déu nos recomienda que se tomen medicamentos sin azucares para pacientes que deban evitarlos. Expertos de varios hospitales de todo el mundo coinciden que si fuera imprescindible tomar medicación con derivados de azucares, podría hacerse siempre que sean calculados debidamente. Esto significa que la medicación se debería tomar acompañada del menú correspondiente calculando los hidratos de carbono que aporta.

Debes evitar, es necesario calcular:

Sorbitol, maltitol, Xilitol, Sacarosa, malaltosa, lactosa…..y cualquier derivado de azucares que pase por la sangre.

Puedes tomar NO es necesario calcular:

Eritritol, Sacarina, Estevia.

(No es recomendable el uso abusivo porque se desconocen sus efectos en el organismo)

La organización Matthews Friends, referente mundial en dieta cetogénica, publica un listado de sustancias que aconsejan no sean consumidas. También nos indican cuales se pueden consumir libremente. Teniendo en cuenta que esto son recomendaciones y cada paciente puede tolerar más o menos una sustancia. El eritritol es una sustancia nueva que los nutricionistas nos confirman que puede tomarse sin ser calculada porque no pasa a la sangre, aunque no aparace todavía en listados de sustancias permitidas.

 

Expertos en dieta cetogénica

El hospital Sant Joan de Déu de Barcelona es experto en Metabolopatías infantiles y en dieta cetogénica, además trabaja desde hace años con pacientes con Déficit de Glut 1. La página del  hospital “Guía Metabólica” ofrece información y publica recetas cetogénicas en colaboración con Nutricia.

 

El Hospital Niño Jesús de Madrid también trabaja desde hace años con pacientes con Déficit de Glut 1 y son expertos en dieta cetogénica, en 2015 elaboró un Simposium sobre dicha dieta con la colaboración de Nutricia Medical. En este Simposium se pueden encontrar los diferentes tipos de dietas cetogénicas que existen. Es importante buscar junto a los profesionales la dieta que se adecue a cada caso, aquí puedes consultarlas.

Manejo clínico óptimo de terapias dietéticas para la epilepsia:

Resumen

Las terapias dietéticas cetogénicas ( KDT ) son tratamientos no farmacológicos efectivos establecidos para la epilepsia infantil intratable. Durante muchos años, los KDT se implementaron de manera diferente en todo el mundo debido a la falta de protocolos consistentes. En 2009, se publicó una guía de consenso de expertos para el tratamiento de niños con KDT , centrada en temas de selección de pacientes, asesoramiento y evaluación previos al KDT , elección y atributos de la dieta, implementación, suplementación, seguimiento, eventos secundarios e interrupción del KDT. . Ha sido útil para delinear un protocolo de vanguardia, estandarizar KDT para ensayos clínicos multicéntricos e identificar áreas de controversia e incertidumbre para futuras investigaciones. Ahora, una década después, los organizadores y autores de esta guía presentan una versión revisada con autores adicionales, con el fin de incluir investigaciones recientes, especialmente sobre otros tratamientos dietéticos, aclarando las indicaciones de uso, los efectos secundarios durante el inicio y el uso continuo, el valor de los suplementos, y métodos de interrupción de KDT . Además, los autores completaron una encuesta sobre las prácticas de su institución, que se comparó con las respuestas de la encuesta de consenso original, para mostrar las tendencias en la gestión en los últimos 10 años.

 

Puntos clave

  • Este manuscrito representa una reevaluación de las mejores prácticas de dieta cetogénica, 10 años después de la publicación de la guía anterior.

  • Las dietas cetogénicas deben usarse en niños después de que 2 medicamentos anticonvulsivos hayan fallado, y para varios síndromes de epilepsia quizás incluso antes

  • Hay 4 dietas cetogénicas principales, y la elegida debe ser individualizada en función de la situación familiar y del niño.

  • La flexibilidad en el inicio de las dietas cetogénicas es apropiada, con el inicio del ayuno y la internación opcional.

  • Los niños deben ser vistos regularmente por el equipo de dieta cetogénica, junto con laboratorios y monitoreo de efectos secundarios en cada visita.

 

Indicaciones y contraindicaciones.

Hay varias condiciones específicas para las cuales el grupo consideró que los KDT deben usarse temprano en el curso del tratamiento de la epilepsia (Tabla 1 ). Estas “indicaciones” se clasificaron como tales. como aquellos en los que al menos 3 publicaciones (de al menos 2 centros KDT) informaron consistentemente al menos un 20% de mejora en la eficacia por encima de la “norma” para KDT (40-50% de probabilidad de al menos un 50% de reducción de las convulsiones), que es decir, condiciones con tasas de respuesta del 60 al 70%. Para 7 afecciones específicas (síndrome de deficiencia del transportador de glucosa 1 (Glut1DS), deficiencia de piruvato deshidrogenasa (PDHD), epilepsia con convulsiones mioclónicas-atónicas, espasmos infantiles, complejo de esclerosis tuberosa, niños con tubos de gastrostomía y síndrome de Dravet), el 88% del consenso el grupo creía que los KDT deberían considerarse seriamente muy temprano en el curso del tratamiento.

 

Introducir y mantener KDTs para Glut1DS y PDHD no difiere de las recomendaciones generales como se describe en esta declaración de consenso. Los efectos adversos no difieren de cuando los KDT se usan más ampliamente en el tratamiento de la epilepsia intratable y requieren un monitoreo similar en Glut1DS y PDHD. Sin embargo, existen recomendaciones específicas por edad para el uso de KDT en Glut1DS. En bebés y niños en edad preescolar, el KD clásico debe usarse principalmente. 14 Si es efectivo y tolerado, el KD clásico debe mantenerse el mayor tiempo posible. 30 El MAD se usa eficazmente en niños en edad escolar, adolescentes y adultos con Glut1DS y ofrece una buena alternativa al KD clásico según muchas familias, especialmente en situaciones donde el KD clásico está resultando difícil de tolerar a largo plazo. 31 Los adultos con Glut1DS también se benefician de KDT pero pueden no tolerar el KD clásico. 32 El LGIT no se recomienda para el tratamiento de Glut1DS o PDHD, ya que proporciona una cetosis inadecuada. El efecto de la triheptanoína, un nuevo compuesto compuesto por tres ácidos grasos de 7 carbonos, en Glut1DS ha sido alentador en estudios con roedores y en ensayos preclínicos, pero aún no ha completado la evaluación en ensayos en curso en humanos. 33 Sin embargo, la mayoría del grupo de consenso (96%) creía que los KDT deberían ser de primera línea para Glut1DS sobre la triheptanoína, incluso en un paciente sin convulsiones (por ejemplo, con un trastorno del movimiento).

Los KDT están contraindicados en varios trastornos específicos (tabla 3 ). La adaptación metabólica a KDT implica un cambio del uso de carbohidratos a lípidos como fuente de energía primaria. Como tal, un paciente con un trastorno del metabolismo de las grasas puede desarrollar un deterioro severo en el contexto del ayuno o KDT. Por lo tanto, antes de iniciar la KDT, un niño debe ser examinado para detectar trastornos del transporte de ácidos grasos y la oxidación si existe preocupación clínica por una de estas afecciones, especialmente en el contexto de la epilepsia sin una etiología clara.

 

Los ácidos grasos de cadena larga son transportados a través de la membrana mitocondrial por la carnitina, facilitada por la carnitina palmitoiltransferasa (CPT) I y II y la translocase de carnitina. 71 Una vez en la mitocondria, los ácidos grasos se oxidan β a unidades de 2 carbonos de acetil-CoA que luego pueden ingresar al ciclo del ácido tricarboxílico y usarse como energía. Un error metabólico innato en cualquier punto a lo largo de esta vía puede conducir a una devastadora crisis catabólica (es decir, coma, muerte) en un paciente en ayunas o colocado en KDT. La deficiencia de piruvato carboxilasa es un ejemplo de esto. Los KDT también están contraindicados en la porfiria, un trastorno de la biosíntesis de hemo en el que hay deficiencia de porfobilinógeno deaminasa. El propofol, un anestésico de uso común que deteriora la función mitocondrial al desacoplar la fosforilación oxidativa, puede causar un síndrome raro pero mortal de acidosis severa, rabdomiólisis e insuficiencia cardíaca / hepática / renal. 72 Los niños con enfermedad mitocondrial pueden tener un mayor riesgo de síndrome de infusión de propofol cuando se les desafía con KDT. 72

 

Evaluación y asesoramiento previos a la dieta

Se recomienda encarecidamente una visita a la clínica antes del inicio de KDT. Los objetivos de esta visita son identificar los tipos de convulsiones, descartar trastornos metabólicos que son contraindicaciones para KDT y evaluar las comorbilidades complicadas (presencia de cálculos renales, dificultad para tragar, hipercolesterolemia, aumento de peso o ingesta oral, reflujo gastroesofágico , estreñimiento, miocardiopatía y acidosis metabólica crónica [Tabla 4 ]). Los neurólogos deben revisar todos los medicamentos actuales en asociación con una farmacia y / o guías basadas en Internet para determinar el contenido de carbohidratos y las opciones de cambiar a preparaciones bajas en carbohidratos mientras el paciente está en KDT.

Antes de comenzar KDT, también es crucial discutir los problemas psicosociales que influyen en su implementación. El médico debe asegurarse de que los cuidadores comprendan su papel fundamental en la administración de KDT a su hijo, incluida la participación de tiempo en la preparación de comidas para el niño que requerirá comidas diferentes que el resto de la familia, los costos de los alimentos, la evitación de carbohidratos, suplementos adicionales y posibles efectos secundarios También se debe identificar cualquier rasgo de comportamiento o personalidad en el niño o padre que desafíe la administración exitosa de la dieta y determine cualquier alergia e intolerancia alimentaria y preferencias culturales / religiosas que deberán considerarse en los planes de comidas.

Un componente clave de KDT es la información que recibe la familia antes del inicio de la dieta. Los recursos útiles para las familias incluyen publicaciones, sitios web y videos de grupos de apoyo como The Charlie Foundation y Matthew’s Friends. 6 , 7 , 8 La mayoría de las familias que desean iniciar el KD obtienen información al respecto de su neurólogo; sin embargo, más de la mitad también obtuvo información sobre el KD de los sitios web. 77 Se pueden reducir los alimentos con alto contenido de carbohidratos glucémicos, se pueden probar pequeñas cantidades de alimentos ricos en grasas y se puede sugerir un aumento de la ingesta de líquidos (si es bajo) antes de la KDT.

La expectativa de los padres debe discutirse por adelantado; no solo la reducción de las convulsiones, sino también la posible reducción de la medicación y la mejora cognitiva. 78 El equipo debe mantener las expectativas realistas para cada familia y niño. El período de tiempo esperado en KDT debe ser discutido. Se recomienda un mínimo de 3.2 meses (SD 1.3) para permitir que ocurra una mejora potencial.

 

Selección y provisión de dietas específicas

Hay 4 KDT principales con evidencia publicada que respalda su uso. Los primeros 2 creados, la clásica KD de triglicéridos de cadena larga (LCT) y la dieta de triglicéridos de cadena media (MCT), han existido por más tiempo y generalmente son iniciados en el hospital por un dietista y neurólogo. La dieta LCT ha sido el tratamiento KD más tradicional, para el cual la mayoría de los datos están disponibles, y es utilizado por todos los centros en este grupo de consenso. La dieta MCT puede ser preferible en algunos casos. 81 , 82 , 83 , 84 En el KD clásico, la fuente de grasa es predominantemente LCT, que se obtiene principalmente de alimentos estándar. Los aceites MCT producen más cetonas por kilocaloría de energía que las LCT. Este potencial cetogénico aumentado significa que se necesita menos grasa total en la dieta MCT, lo que permite la inclusión de más carbohidratos y proteínas y, potencialmente, opciones de alimentos. No hay evidencia de una eficacia diferente entre el MCT y el KD clásico (evidencia de Clase III). 82 , 83

El KD clásico se calcula en una proporción de gramos de grasa a gramos de proteína más carbohidratos combinados. La proporción más común es de 4 g de grasa a 1 g de proteína más carbohidrato (descrito como “4: 1”); El 90% de las calorías son de grasa. Se puede usar una relación 3: 1 o inferior como alternativa para aumentar la ingesta de proteínas o carbohidratos; Esto también es más apropiado para el inicio de la dieta en bebés. Hay una publicación que informa que una proporción de 4: 1, cuando se usa al inicio, puede ser más ventajosa durante los primeros 3 meses en niños mayores, después de lo cual la proporción puede reducirse. 85

La dieta tradicional MCT es utilizada por 10 (40%) de los centros de dieta cetogénica de consenso y comprende un 60% de energía de MCT. Este nivel de MCT puede causar molestias gastrointestinales en algunos niños. Para mejorar esta dificultad, se creó una dieta MCT modificada, usando 30% de energía del aceite de MCT, con un 30% adicional de energía de grasas de cadena larga. 82 Muchos niños seguirán una dieta MCT con un 40–50% de energía y pueden tolerar hasta un 60% si es necesario. El aceite MCT también se ha utilizado como un suplemento del KD clásico para aumentar la cetosis, mejorar las anormalidades lipídicas y debido a las propiedades laxantes. MCT puede administrarse en la dieta como aceite de coco o como una emulsión. MCT debe incluirse en todas las comidas cuando se usa. Se puede lograr una mejor tolerancia usando menos MCT con cada comida pero proporcionando más comidas por día. El consumo de aceite MCT también puede causar irritación de la garganta debido a la presencia de C6 (ácido caproico). 88

El KD se puede proporcionar como una dieta basada en fórmula totalmente líquida. 48 , 49 Las dietas líquidas pueden ser apropiadas tanto para bebés como para niños con alimentación enteral a través de tubos de gastrostomía y yeyunostomía. Un beneficio adicional para el parto enteral son las tasas de cumplimiento muy altas, y la eficacia también es alta, de ahí la inclusión de esta situación como una indicación en la Tabla 1 . 48 , 49 Para preparar un KD basado en fórmulas, hay una variedad de productos comerciales disponibles. Todos los productos están fortificados con vitaminas y minerales; sin embargo, deben considerarse los requisitos apropiados para la edad y las dietas deben complementarse para cumplir con las ingestas dietéticas de referencia (DRI) establecidas por la Academia Nacional de Ciencias. Además, la lactancia materna es posible ya sea calculando la cantidad de leche materna en una fórmula 3: 1 o potencialmente permitiéndola brevemente a pedido. 11 , 14

 

Iniciación de terapias dietéticas.

La mayoría de los centros (20/25, 80%) comienzan el KD clásico en el hospital para que el niño pueda ser observado de cerca, y se pueden instituir intervenciones médicas si es necesario. La admisión al hospital también proporciona más tiempo para enseñar a los cuidadores sobre cómo calcular y pesar los alimentos, controlar la cetosis y controlar el KD una vez que el paciente abandona el hospital. No está claro con qué frecuencia la iniciación hospitalaria desenmascara trastornos metabólicos raros, desde el advenimiento de las pruebas metabólicas previas al ingreso.

El KD puede iniciarse alternativamente como paciente externo, en base a varios estudios retrospectivos en los que no se utilizó el período de ayuno. 86 , 98 , 99 Las ventajas potenciales de esto incluyen la reducción del estrés familiar, el tiempo fuera de casa y los costos relacionados con el hospital. Aunque, como se indicó anteriormente, la mayoría de los centros todavía admiten de manera rutinaria el inicio de la enfermedad de KD, 23/25 (92%) creía que un inicio ambulatorio podría usarse en situaciones selectas. Este porcentaje fue mayor que la encuesta de consenso de 2009 (73%). Para iniciar el KD clásico como paciente ambulatorio, todos los niños deben someterse a pruebas metabólicas, el niño debe estar cerca de la atención médica y el equipo de KD debe poder brindar educación familiar en un entorno ambulatorio. Una guía europea reciente basada en el consenso recomienda hospitalizar a los lactantes (<12 meses) para iniciar el KD clásico, utilizando un protocolo sin ayuno. 

Ni la cetosis ni el control de las convulsiones a los 3 meses mejoran con un ayuno al inicio de KD. 100 , 101 Además, la pérdida de peso, la hipoglucemia y la acidosis fueron menos comunes cuando los niños no estaban en ayunas. 100 El ayuno puede conducir a un inicio más rápido de la reducción de las convulsiones y, por lo tanto, puede ser ventajoso cuando se desea una respuesta más inmediata, como en el estado epiléptico refractario. 102 , 103 Similar a la encuesta de consenso de 2009, 17/25 (68%) creía que el ayuno era opcional pero a veces tuvo un papel en el inicio de la KD (58% en 2009), a menudo en situaciones en las que una KDT más rápida se deseaba beneficio (p. ej., estado epiléptico). Sin embargo, ningún centro creía que fuera obligatorio (frente al 11% en 2009). Es de destacar que, a pesar de esta recomendación “opcional”, 18/25 (72%) no ayunan rutinariamente a los niños en sus centros cetogénicos, y el resto (28%) se individualiza caso por caso, lo que refleja un cambio en la práctica actual . Ningún centro creía que fuera apropiado ayunar a un niño menor de 2 años.

En 1996, la Fundación Charlie produjo el programa “KetoDietCalculator” para ayudar a los profesionales y cuidadores a gestionar las terapias dietéticas. Esta base de datos en línea calcula planes de comidas para todas las edades, desde bebés hasta adultos, desde alimentos sólidos hasta fórmulas líquidas, y está disponible en Internet y en dispositivos móviles ( http://www.ketodietcalculator.org ). Este programa está diseñado para los clásicos KD y MCT, que requieren una escala de gramos para pesar las comidas en comparación con las terapias LGIT y MAD que son menos precisas y, por lo tanto, requieren menos mano de obra. El cetodietcalculador requiere un nutricionista con licencia para establecer un cálculo de dieta individualizado antes de proporcionar acceso a la familia. El programa recibe actualizaciones diarias y está alojado en un servidor seguro. Otro programa en existencia es EKM (Electronic Ketogenic Manager) disponible de forma gratuita para pacientes y familias de la organización benéfica Matthew’s Friends. Este programa se actualiza regularmente e incluye alimentos del Reino Unido, pero está disponible en todo el mundo.

 

Suplementación

Debido a las cantidades limitadas de frutas, verduras, granos enriquecidos y alimentos que contienen calcio en KDT, la suplementación es esencial, especialmente para las vitaminas B (Tabla 5 ). Se deben usar productos multivitamínicos y minerales libres de carbohidratos. No hay suficiente vitamina D y calcio en los alimentos KDT y, junto con la evidencia de la disminución de los niveles de vitamina D en niños con epilepsia, esto lleva a sugerir que tanto la vitamina D como el calcio deben proporcionarse en la cantidad diaria recomendada. 120 , 121 Solo la mitad (52%) del grupo de consenso proporciona vitamina D adicional más allá de las pautas de RDA.

En la guía de consenso anterior, había poca evidencia con respecto a la suplementación adicional (por ejemplo, zinc, selenio, magnesio, fósforo). En 2011, hubo una revisión sistemática de los niveles de vitamina A, E, zinc, selenio y magnesio de 91 niños en la dieta clásica KD y MCT. 122 La vitamina A y E permanecieron altas en ambos grupos, pero los niveles de selenio y magnesio disminuyeron a los 12 meses en la dieta en el grupo clásico de KD. Un estudio más reciente también encontró que los niveles de selenio en suero disminuyen después de 6 y 12 meses con KDT, 123 y 3 estudios han identificado un vínculo con la miocardiopatía. 124 , 125 , 126 Sin embargo, todavía no está claro si se requiere selenio adicional más allá de lo que se proporciona en un multivitamínico estándar, pero parece ser importante verificar periódicamente los niveles. Solo 11 (44%) del grupo de consenso proporciona habitualmente selenio adicional.

No hay evidencia actual de otras vitaminas, probióticos o ácidos grasos omega-3 en combinación con KDT en este momento. Si bien los suplementos de cetonas exógenas están cada vez más disponibles comercialmente, y los ésteres de cetonas están bajo investigación activa, no hay evidencia de su papel en el tratamiento de la epilepsia o como suplemento para los niños que reciben KDT actualmente. Finalmente, hay productos cetogénicos prefabricados (p. Ej., Mezclas para hornear, pizzas, panecillos, batidos) y se comercializan varios para que los pacientes los utilicen con KDT. Estos parecen seguros de usar, pueden mejorar el cumplimiento y la tolerabilidad mientras se mantiene la cetosis, pero no son necesarios para aquellos con KDT.

La suplementación con carnitina ha sido un tema controvertido durante muchos años. Desde la declaración de consenso anterior, no ha habido nuevos datos que respalden o rechacen su uso. La hipocarnitinemia secundaria rara vez puede causar problemas hepáticos y cardíacos. 130 Los síntomas que indican hipocarnitinemia pueden incluir fatiga y debilidad muscular. El uso prolongado de ASD como el valproato, el mal estado nutricional y el uso a largo plazo de KDT pueden causar hipocarnitinemia secundaria, especialmente en pacientes más jóvenes. 113 Cuando se encuestó, 22 (88%) de los centros de consenso verifican los niveles de carnitina mientras reciben terapia dietética. La suplementación con carnitina también puede ser costosa si no está cubierta por el seguro y agrega un medicamento adicional que a menudo se dosifica 3 veces al día. La mayoría de los centros cetogénicos (84%) recomiendan que la carnitina se complemente por vía oral solo si los niveles son bajos o los niños se vuelven sintomáticos, lo cual es similar al consenso de 2009 (92%). Solo 4 centros (16%) comienzan empíricamente a los niños con carnitina.

 

Conclusiones del comité

Todos los niños deben recibir diariamente multivitaminas y calcio con una cantidad adecuada de vitamina D. Los citratos orales parecen prevenir los cálculos renales (Clase III); Sin embargo, hubo una opinión mixta sobre el uso empírico. Los niveles de vitamina D disminuyen en el KD, pero nuevamente, hubo opiniones divididas sobre la suplementación empírica adicional. No hay ninguna recomendación para el uso empírico de antiácidos, laxantes, probióticos, cetonas exógenas, selenio adicional o carnitina con el KD en este momento.

 

Mantenimiento de niños que reciben terapias dietéticas.

El niño en KDT debe ser visto regularmente para una evaluación de seguimiento por parte de dietistas y neurólogos familiarizados con KDT (Tabla 6 ). 131 , 132 Se recomienda contactar por teléfono o correo electrónico dentro del primer mes; el niño también debe ser atendido en la clínica después de 1 mes para asegurarse de que el KDT se esté implementando correctamente y para brindar apoyo temprano en persona. El noventa y dos por ciento del grupo creía que el niño debería ser visto al mes en KDT, que es una nueva recomendación del grupo de consenso. Posteriormente, los niños deben ser vistos a los 3, 6, 9 y luego a los 12 meses, con frecuentes correos electrónicos o contactos telefónicos intermedios. Un niño menor de 1 año de edad debería tener un contacto aún más frecuente con el equipo de KDT. 14  Los ajustes en KDT o ASD generalmente se realizan en la mayoría de los niños con KDT, para reducir los efectos secundarios y mejorar el control de las convulsiones. 133 Aquellos con una frecuencia de convulsiones basal más baja y una edad más temprana de inicio de las convulsiones tenían más probabilidades de ver un beneficio adicional al modificar las modificaciones. 133 Después de 1 año en KDT, las visitas se pueden espaciar cada 6 meses con un contacto telefónico o por correo electrónico en el ínterin.

Los padres deben revisar las cetonas en la orina en casa varias veces por semana, preferiblemente en diferentes momentos del día, ya que las cetonas en la orina pueden estar bajas en la mañana y más altas en la noche. Hay datos sobre el valor de BOH (beta-hidroxibutirato sérico), y algunos estudios sugieren que la BOH sérica puede correlacionarse mejor con el control de las convulsiones. 134 , 135 , 136 La cetosis sérica es más precisa, pero más costosa y requiere pinchazos en los dedos. La guía actual para bebés en el KD recomienda la monitorización de BOH en suero. 14 Varios miembros del grupo de consenso sugirieron que obtener BOH en suero en las visitas clínicas de KDT de rutina era valioso, especialmente durante el período de inicio de la dieta, y el 44% (11/25) del grupo hizo que los padres usaran medidores de BOH en el hogar. Esto fue más alto que la declaración de consenso anterior (el 15% recomendó medidores BOH en el hogar). El monitoreo de BOH puede ser razonable cuando los resultados de las cetonas en orina no coinciden clínicamente con el control de las convulsiones o fluctúan sin explicación.

Además de un examen completo con una medición precisa de peso y altura en cada visita de seguimiento, se recomiendan estudios de laboratorio (Tabla 6 ). Estos laboratorios deben incluir al menos un conteo sanguíneo completo con plaquetas, perfiles hepáticos y renales, valores de lípidos en ayunas, calcio, vitamina D y magnesio y deben obtenerse cada 3 meses mientras el paciente está en KDT durante el primer año, pero luego potencialmente con menos frecuencia (p. ej., cada 6 a 12 meses) después. Los niveles de colesterol y triglicéridos en ayunas generalmente aumentan a corto plazo y deben controlarse, reconociendo que a menudo vuelven a la línea de base después de 9-12 meses. 137 La mayoría de los centros también verifican los perfiles de carnitina sérica (libre y total), los niveles de selenio, los valores de calcio y creatinina en la orina y los niveles de anticonvulsivos en sangre. Con menos frecuencia, los centros revisarán las ecografías renales de rutina (25/10, 40%), la electrocardiografía (ECG) (25/10, 40%) y las ecografías carótidas (25/2, 8%).

No es necesario obtener estudios de EEG regulares para pacientes mientras reciben terapia dietética. El EEG puede usarse como un predictor de respuesta a KDT cuando se realiza temprano, con una reducción en las descargas epileptiformes interictales que se correlaciona con la respuesta a las convulsiones a los 3 meses. 140 EEG también se puede usar al decidir retirar ASD o incluso KDT después de un tiempo. El sesenta y cuatro por ciento (16/25) de los centros verifican un EEG de rutina antes de la interrupción de KDT, que es casi el doble del consenso de 2009 (35%).

La atención nutricional continua durante KDT es necesaria para asegurar la adecuación nutricional, apoyar el cumplimiento y asesorar sobre la suplementación individualizada y la ingesta de líquidos. Asegurar la adecuación nutricional incluye prescribir calorías apropiadas, pero también cumplir con las pautas de vitaminas, minerales, aminoácidos esenciales y ácidos grasos y agua. Si un niño tiene demasiada hambre o no está comiendo lo suficiente, las calorías deben ajustarse en consecuencia. No hay evidencia de que el aumento o la pérdida de peso excesivo afecte negativamente la efectividad de KD para el control de las convulsiones. 141

La cetosis nutricional se puede ajustar mediante la manipulación de la dieta para tratar de mejorar el control de las convulsiones. Aumentar el contenido de grasa de la dieta y reducir los carbohidratos y / o proteínas es un método que puede probarse para inducir una cetosis más profunda. Esto se conoce como “aumento de la relación” en la terminología clásica de KD. Del mismo modo, reducir el contenido de grasa puede reducir la cetosis, lo que puede ser deseable cuando la cetosis es demasiado fuerte (es decir, que causa letargo) o si se desteta KDT. Los profesionales cetogénicos han incorporado ocasionalmente el aceite de MCT en el KD clásico para lograr una mayor cetosis manteniendo la misma proporción y por su beneficio adicional como efecto laxante y digestibilidad más fácil sobre las grasas de cadena larga.

 

Conclusiones del comité

Los niños deben ser vistos a 1, 3, 6, 9 y 12 meses en KDT en el primer año, con visitas espaciadas cada 6 meses después de eso. Es necesario un contacto más frecuente para los bebés y otros pacientes con alto riesgo de deficiencia nutricional. Todos los niños deben ser vistos por un neurólogo y dietista pediátrico en las visitas clínicas. En cada visita, se debe analizar la nutrición, los laboratorios, el uso de ASD y la duración de KDT. Antes de la interrupción de KDT, se debe considerar un EEG.

 

Efectos adversos

Los efectos secundarios de KDT ocurren, y los neurólogos y dietistas necesitan entender cómo manejarlos. 129 , 142 , 143 Los más comunes involucran el sistema gastrointestinal y a menudo se ven durante las primeras semanas de terapia dietética. El estreñimiento, la emesis y el dolor abdominal pueden ocurrir hasta en un 50% de los niños. 79 , 129 , 144 Estos síntomas suelen ser leves y fáciles de corregir con intervenciones mínimas. Cuando se maneja y previene adecuadamente, los efectos secundarios gastrointestinales rara vez son una razón para suspender KDT.

La hiperlipidemia es un efecto secundario bien conocido de casi todas las KDT. 137 , 145 , 146 , 147 , 148 Se han informado niveles elevados de triglicéridos séricos y niveles de colesterol de lipoproteína total y de baja densidad (LDL) en 14-59% de los niños con KD clásica. 129 , 137 , 147 , 148 La hiperlipidemia puede verse desde el primer mes de tratamiento. 148 Los datos preliminares sugieren que a pesar de un aumento temprano en los lípidos en suero durante los primeros meses de KDT, este aumento es generalmente temporal. En un estudio, el 60% de los pacientes con KD clásico tenían hipercolesterolemia (> 200 mg / dl). 147 A los 12 meses, los valores de lípidos en suero a menudo se normalizan y permanecen dentro de los límites normales. 137 , 149

La mayoría de los centros son reacios a iniciar KDT en niños con hiperlipidemia preexistente. Sin embargo, en un estudio, se demostró que a pesar del alto contenido de grasa en la dieta de KD, los niveles séricos se pueden controlar en niños con hiperlipidemia antes de comenzar el KD clásico. 146 Las estrategias para prevenir la hiperlipidemia inducida por KD incluyen aumentar el consumo de MCT y aceite de oliva, suplementar con ácidos grasos omega-3 o carnitina mientras se disminuye la ingesta de grasas trans, grasas saturadas y colesterol; disminuyendo la relación KD; y excluyendo todas las carnes grasas, yema de huevo, crema, mantequilla, grasa animal, aceite de palma y aceite de coco; y usando un KD basado únicamente en fórmulas. 146 , 147 , 148

Los cálculos renales han ocurrido históricamente en 3 a 7% de los niños con KDT. 115 , 127 , 154 Por lo general, no requieren la interrupción de KDT y la litotricia es necesaria solo en raras ocasiones. Como se indicó anteriormente, los citratos orales parecen ayudar a prevenir la formación de cálculos. 117

Hay datos mixtos sobre el efecto de KDT en el crecimiento de los niños. Sin embargo, los seis estudios con una duración superior a 6 meses indican que el KD clásico tiene efectos negativos sobre el crecimiento y, con el tiempo, puede causar una desaceleración de la altura. 84 , 138 , 139 , 155 , 156 , 157 Una revisión retrospectiva describió el 86% con un crecimiento lento, y este efecto no se relacionó con la edad, la duración del KD, el consumo de proteínas o calorías. 156 Un estudio prospectivo de 237 niños encontró que mientras los niños mayores crecían “casi normalmente”, los niños más pequeños tenían más dificultades. 155 Un pequeño cambio en las proteínas, ofrecido por la dieta MCT, no parece dar lugar a un mejor crecimiento. 84

 

Biografía

 

Eric H. Kossoff es profesor de neurología y pediatría en el Hospital Johns Hopkins en Baltimore.